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药疹_图文_百度文库

发布日期:2019-10-09 15:34   来源:未知   阅读:

  药疹_临床医学_医药卫生_专业资料。药物性皮炎 主讲人——毛虎 定义 ? 药疹又称药物性皮炎是药物通过内服、 注射、使用栓剂、吸入或外用等途径进入 人体,在皮肤、黏膜上引起的炎症反应, 严重者尚可累及机体其他系统。 ? 由药物引起的

  药物性皮炎 主讲人——毛虎 定义 ? 药疹又称药物性皮炎是药物通过内服、 注射、使用栓剂、吸入或外用等途径进入 人体,在皮肤、黏膜上引起的炎症反应, 严重者尚可累及机体其他系统。 ? 由药物引起的非治疗性反应,统称为药 物反应或不良反应,药疹仅是其中的一种 表现形式。 病因 ? (一)个体因素 ? 不同个体对药物反应的敏感性差异较大, 包括遗传因素(过敏体质)、某些酶的缺 陷、机体病理或生理状态的影响等。 ? 同一个体在不同时期对药物的敏感性 也可不相同。 ? (二)药物因素 ? 任何一种药物在一定条件下都有引起药疹的可 能,但不同种类药物致病的危险性不同。 ? 临床常见的有: ? ①抗生素:包括青霉素类(如氨苄青霉素和 羟氨苄青霉素)、磺胺类(如复方磺胺甲噁唑)、 四环素类、酰胺醇类(如氯霉素); ②解热镇痛药:如阿司匹林、氨基比林、扑 热息痛、保泰松等,此类药物常与其他药物制成复 方制剂,商品名复杂,使用时应多加注意; ? ? ③ 镇静催眠药及抗癫痫药:如苯巴 比妥、苯妥英钠、眠尔通、卡马西平等,其 中以引起者较多; ? ? ? ④ 抗痛风药物:如别嘌呤醇; ⑤ 异种血清制剂及疫苗(如破伤风 抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等); ⑥ 中药及中成药。 发病机制 ? 免疫性反应(变态反应) ? 非免疫性反应 (一)变态反应型药疹 ? ? 多数药疹属于此类反应; 有些药物(如血清、疫苗及生物制品等大分子物质) 具有完全抗原的作用; 更多的药物为小分子化合物,属于半抗原,需在机体 内和大分子量的载体(如蛋白质、多糖、多肽等)通过共 价键结合后才能成为完全抗原并激发免疫反应; 引起免疫反应的物质可以是药物原形,也可为其降解 或代谢产物,也可是药物中的赋形剂及杂质; ? ? ? 少数药物(如磺胺类、喹诺酮类、吩噻嗪类、四环素 类及某些避孕药等)进入人体后,在光线诱导下可转变为 抗原性物质,所引起的变应性药疹称光变态反应性药疹。 ① Ⅰ型变态反应 ? 即IgE介导性变态反应。发生快,可产生 荨麻疹、血管性水肿及过敏性休克。 ? 药物或药物代谢的半抗原复合物→结合 于血管周围肥大细胞和血循环中嗜碱性粒 细胞, ? 再次接触过敏原,与细胞上的IgE特异 性结合→细胞脱颗粒和释放→系列化学介 质→血管通透性增加,毛细血管扩张,平 滑肌收缩和纤体分泌。 ②Ⅱ型变态反应 ? 抗原特异性IgG或IgM与进入细胞膜的药 物抗原相互作用→在血清补体的作用下→ 该细胞被破坏或被单核吞噬细胞系统清除 。 ? 药物再次进入形成完全抗原结合于细胞 上,即与血中的抗体结合,激活补体,导 致溶血性贫血、血小板减少紫癜、粒细胞 减少。 ③ Ⅲ型变态反应 药物的抗原与特异性IgG或IgM抗体 形成可溶性的免疫复合物→沉积于血 管壁 ? →激活补体→肥大细胞和中性粒细 胞释放组胺等介质 ? →引起血管炎、荨麻疹、血清病样 综合征、肾小球肾炎。 ? ④ Ⅳ型变态反应 是药物致敏淋巴细胞介导的细胞毒 性反应→再次接触抗原→炎症反应和 炎症介质 ? →可有红斑、丘疹、湿疹样皮疹、 固定药疹、结节性红斑及剥脱性皮炎 型药疹。 ? 变态反应性药疹的特点: ①只发生于少数具有过敏体质者,多数人不 发生反应; ? ②病情轻重与药物的药理作用、剂量无相关 性;高敏状态下,甚至极小剂量的药物亦可导致 极严重的药疹; ? ? ③发病有一定的潜伏期,初次用药一般约需 4~20天后才出现临床表现,已致敏者如再次用 药,则数分钟至24小时之内即可发生; 变态反应性药疹的特点: ? ④临床表现复杂,很少特异性,皮损可呈多种 类型,但对于某一患者而言常以一种为主; ? ⑤存在交叉过敏及多价过敏现象; 前者指机体被某种药物致敏后,可能同时对与 该种药物化学结构相似或存在共同化学基团的药 物产生过敏; 后者指处于高敏状态时,可能对某些平常不过 敏、与致敏药物化学结构不同的药物也产生过敏; ? ⑥停止使用致敏药物后病情常好转,抗过敏治 疗常有效。 (二)非免疫反应 ? ? ? ? ? ? ? 免疫效应途径的非免疫性活化:药物直接(或促 进)释放某种炎症介质。 过量反应(中毒反应):(如甲氨蝶呤治疗剂量 与中毒剂量非常接近,常可引起口腔溃疡、出血性皮损及 白细胞减少等) 蓄积作用:(如碘化物、溴化物长期使用可引起痤 疮样皮损,砷剂可引起色素沉着等)。 光毒作用 药物副作用及菌群失调 药物的相互作用 药物使已存在的皮肤病激发 临床表现 ? ? ? ? ①有用药史; ②有一定潜伏期; ③皮疹类型多样; ④重症时常伴有口腔黏膜损伤,且可有肝肾 心脏关节及造血系统损害的相关表现; ? ⑤部位:一般泛发全身,对称分布; ? ⑥自觉症状:瘙痒; ? ⑦病程多急性,但有自限性。 临床表现及其特点 (一)固定型药疹: 临床表现: ? 好发于口唇、口周、龟头等皮肤-黏膜交界处,手足背 及躯干亦可发生; ? 典型皮损为圆形或类圆形、水肿性暗紫红色斑疹,直 径1~4cm,常为1个,偶可数个,境界清楚,绕以红晕, 严重者红斑上可出现水疱或大疱,黏膜皱褶处易糜烂渗出; ? 自觉轻度瘙痒,如继发感染可自觉疼痛; ? 停药1周左右红斑可消退并遗留灰黑色色素沉着斑; ? 如再次用药,常于数分钟或数小时后在原处出现类似 皮损,并向周围扩大,随着复发次数增加,皮损数目亦可 增多。 常见致敏药物: ? 由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类、青霉素类、抗真 菌类、抗惊厥药、保泰松等引起。 (二)荨麻疹型药疹 临床表现: ? 约占药疹的5%,发病机制可能是Ι型、Ⅲ型,免疫反应, 临床表现与急性荨麻疹相似,但持续时间较长,同时可伴 有血清病样症状(如发热、关节疼痛、淋巴结肿大甚至蛋 白尿等); ? 若致敏药物排泄缓慢或因不断接触微量致敏原,则可表 现为慢性荨麻疹。 常见致敏药物 : ? 多由血清制品、痢特灵、青霉素、阿司匹林、巴比妥类、 普鲁卡因、卡马西平、降糖药、氨基糖苷类,其次还有胰 岛素、抗抑郁药、心血管药物(硝苯地平)等引起; Ι (三)麻疹型或猩红热型药疹 ? ? ? ? ? ? ? 临床表现: 此型是药疹中最常见的一型,约占所有药疹的95%,发 病多突然,可伴发热等全身症状,但较麻疹及猩红热轻微; 麻疹型药疹 表现类似麻疹,皮损为散在或密集分布、针头至米粒大 小的红色斑疹或斑丘疹,对称分布,可泛发全身,以躯干 为多,严重者可伴发小出血点,多伴明显瘙痒; 猩红热型药疹 初起为小片红斑,从面颈、上肢、躯干向下发展,于 2~3天内遍布全身并相互融合,伴面部四肢肿胀,酷似猩 红热的皮损,尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显; 病程约1~2周,皮损消退后可伴糠状脱屑; 若不及时治疗,则可向重型药疹发展。 常见致敏药物: 多由于青霉素(尤其是半合成 青霉素)、磺胺类、解热镇痛类、 巴比妥类、良性霉素B、口服降 糖药、卡马西平、卡托普利、硝 苯地平等引起. (四)湿疹型药疹 临床表现: ? 皮损表现为大小不等的红斑、丘疹、丘 疱疹及水疱,常融合成片,泛发全身,可 继发糜烂、渗出、脱屑等。病程相对较长。 常见致敏药物: ? 患者多首先接触或外用青霉素、链霉素、 磺胺类及奎宁等药物. (五)紫癜型药疹 ? 临床表现: ? 可通过Ⅱ型变态反应(引起血小板减少性紫癜)或Ⅲ型 变态反应(引起血管炎)介导; ? 轻者表现为双侧小腿红色瘀点或瘀斑,散在或密集分布, 可略隆起于皮面,压之不褪色,有时可伴风团或中心发生 小水疱或血疱(图16-3);重者四肢躯干均可累及,可伴 有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等表现. ? 常见致敏药物: ? 可由抗生素、巴比妥类、利尿剂等引起. (六)多形红斑型药疹 ? ? ? 临床表现: 多形红斑相似,多对称分布于四肢伸侧、躯干; 皮损为豌豆至蚕豆大小、圆形或椭圆形水肿性红斑、 丘疹,境界清楚,中心呈紫红色(虹膜现象),常出现水 疱; ? 自觉瘙痒,累及口腔及外生殖器黏膜时可疼痛; ? 如皮损泛发全身并在原有皮损基础上出现大疱、糜烂 及渗出,出现剧烈疼痛、高热、外周血白细胞可升高、肾 功能损害及继发感染等,称为重症多形红斑型药疹,属于 重型药疹之一,病情凶险,可导致患者死亡。 ? 常见致敏药物: ? 多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类、四环素类、卡 马西平、保泰松等引起; (七)大疱性表皮松解型药疹 临床表现: ? 重型药疹之一,起病急骤,部分患者开始时表现为多 形红斑型或固定型药疹,皮损迅速波及全身并出现大小不 等的松弛性水疱或大疱,尼氏征阳性,稍受外力即形成糜 烂面,出现大量渗出,可形成大面积表皮坏死松解,表现 类似浅表二度烫伤; ? 触痛明显。口腔、眼、呼吸道、胃肠道黏膜也可累及, 全身中毒症状较重,伴高热、乏力、恶心、呕吐、腹泻等 全身症状; ? 严重者常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、 内脏出血等而死亡。 常见致敏药物: ? 常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素、巴 比妥类、卡马西平、保泰松、抗结核类等 引起; 大疱表皮松解型药疹 (八)剥脱性皮炎型药疹 临床表现: ? ? 重型药疹之一,多长期用药后发生,首次发病 者潜伏期约20天左右。 部分患者是在麻疹型、猩红热型或湿疹型药疹 的基础上继续用药或治疗不当所致。 ? 常伴有明显的全身症状,如恶寒、发热、恶心、 呕吐、淋巴结肿大、蛋白尿、肝大、黄疸等全身 症状 ? 皮损初呈麻疹样或猩红热样,逐渐加重并融 合成全身弥漫性潮红、肿胀,尤以面部及手足为 重,可出现丘疱疹或水疱,伴糜烂和少量渗出; ? 全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑,手足部 则呈手套或袜套状剥脱,头发、指(趾)甲可脱 落(病愈后可再生); ? 可累及口腔黏膜和眼结膜; ? 全身浅表淋巴结常肿大; ? 可伴有支气管肺炎、药物性肝炎,外周血白细 胞可显著增高或降低,甚至出现粒细胞缺乏; ? 病程较长,如不及时治疗,严重者常因全身 衰竭或继发感染而死亡。 常见致敏药物: ? 常由磺胺类、巴比妥类、抗癫 痫药、解热镇痛类、抗生素、酮康 唑、阿维A脂等引起; (九)痤疮型药疹 ? ? ? ? ? ? 临床表现: 为毛囊性丘疹、丘脓疱疹等痤疮样皮损; 多见于面部及胸背部; 病程进展缓慢。 常见致敏药物: 多由于长期应用碘剂、溴剂、糖皮质激素和避 孕药等引起; (十)光感性药疹 ? 临床表现: ? 可分为两类: ? ①光毒反应性药疹:多发生于曝光后7~8小时,仅在 曝光部位出现与晒斑相似的皮损,任何人均可发生; ? ②光变态反应性药疹:仅少数人发生,有一定的潜伏 期,表现为曝光部位出现湿疹样皮损,同时累及非曝光部 位,病程较长。 ? 常见致敏药物: ? 多由于使用冬眠灵、磺胺类、四环素类、灰黄霉素、 补骨脂、喹诺酮类、吩噻嗪类及避孕药等后经日光或紫外 线照射而发病; (十一)泛发性脓疱型 临床表现: ? 皮疹成开始于面部及皱褶部位,以后泛发。皮损特点 是针尖至米粒大浅表非毛囊性无菌脓疱,急性发病。烧灼 或痒感。可融合成糊状。可伴有全身症状如发热、寒战、 WBC升高、嗜酸性粒细胞增多、低钙血症、肾衰竭等。 ? 临床上将病情严重、死亡率较高的重症多形红斑型药 疹、大疱性表皮松解型药疹及剥脱性皮炎型药疹称为重型 药疹。 ? 此外药物还可以引起其他形态药疹如黄褐斑、皮肤色 素沉着、系统性红斑狼疮样反应、扁平苔藓样、天疱疮样 皮损等。 ? ? 常见致敏药物: 多有青霉素类及大环内酯类、异 烟肼、多西环素、卡马西平、氧氟 沙星、制霉菌素等引起. 实验室检查 致敏药物的检测可分体内和体外试验两类,但目前的检 测方法在敏感性、特异性及安全性等方面尚存在诸多不足。 1、去激发试验:即停用可逆的药物皮迅速消退 2、再激发试验:再次用该药皮疹复发 3、体内试验: (1)皮肤试验:以皮内试验较常用,准确高。 (2)药物激发试验: 药疹消退一段时间后,内服试验剂量(一般为治疗量的1 /8~1/4或更小量),以探查可疑致敏药物; 此试验仅适用于口服药物所致的较轻型药疹,同时疾病本 身又要求必须使用该药治疗时(如抗结核药、抗癫痫药等); 禁止应用于速发型变态反应性药疹和重型药疹患 者。 ? 4、体外试验 体外试验安全性高: 1)嗜碱性粒细胞脱颗粒试验 2)放射变应原吸附试验 3)淋巴细胞转化试验 4)淋巴细胞毒性测定; 诊断和鉴别诊断 ? 根据明确的服药史、潜伏期及各型药 疹的典型临床皮损进行诊断; ? 需排除具有类似皮损的其他皮肤病及 发疹性传染病; ? 如患者服用两种以上的药物,准确判 断致敏药物将更为困难,应根据患者过去 的服药史、药疹史及此次用药与发病的关 系等信息加以综合分析。 ? 本病由于表现复杂,因此鉴别诊断也比 较复杂; ? 麻疹型或猩红热型药疹应与麻疹或猩红 热进行鉴别; ? 大疱性表皮松解型药疹应与葡萄球菌性 烫伤样皮肤综合征进行鉴别; ? 生殖器部位的固定型药疹出现破溃时, 应与生殖器疱疹、硬下疳等进行鉴别。 预防 ? ? 药疹为医源性疾病,因此预防尤为重要; 临床用药过程中必须注意: ? (1)用药前应仔细询问药物过敏史,避免使用 已知过敏药物或结构相似药物。 ? (2)应用青霉素、链霉素、血清制品、普鲁卡 因等药物时应作皮试,皮试前还应备好急救药物, 以应急需,皮试阳性者禁用该药。 ? (3)避免滥用药物: ? 采取安全给药途径,对过敏体质者尽量选用致 敏性较低的药物,尤应注意复方制剂中含有的已知 过敏药物。 (4)注意药疹的早期症状: ? 如突然出现瘙痒、红斑、发热等表现,应立即 停用一切可疑药物并密切观察,已出现的表现应作 妥善处理。 (5)将已知致敏药物记入患者病历首页或建立患 者药物禁忌卡片,并嘱患者牢记,每次看病时应告知 医师。 治疗 ? ? ? ? ? 药疹确诊后首先应立即停用一切可疑药物,再根 据不同类型进行处理。 1.轻型药疹 (1)停用致敏药物后, (2)抗组织胺药物,皿治林片剂,10mg,qd,阿 洛刻5mg,bid, (3)糖皮质激素治疗:必要时给予中等剂量泼尼 松(30~60mg/d),皮损消退后可逐渐减量直至 停药; 局部若以红斑、丘疹为主可外用炉甘石洗剂或糖 皮质激素霜剂,以糜烂渗出为主可用0.1%利凡诺尔、 3%硼酸溶液等湿敷。 ? ? 2.重型药疹 ? 原则为及时抢救、降低死亡率、减少并发 症、缩短病程。 ? (1)糖皮质激素治疗:是降低死亡率的前提。 ? 一般可给氢化可的松300~400mg/d静滴,或用 地塞米松10~20mg/d,分2次静滴,尽量在24小时 内均衡给药; ? 糖皮质激素如足量,病情应在3~5天内控制, 如未满意控制应加大剂量(增加原剂量的1/3~1/2); ? 待皮损颜色转淡、无新发皮损、体温下降后可逐 渐减量。 ? (2)抗生素的应用: ? ? 防治继发感染,是降低死亡率的关键。 应强调消毒隔离,抗生素并非常规预防感染的唯 一手段; ? 如有感染存在,选用抗生素时应注意避免使用 易过敏药物(特别应注意交叉过敏或多价过敏), 可结合细菌学检查结果选用过敏反应发生较少的抗 生素(如红霉素、林可霉素等); ? 如抗生素治疗效果不佳应注意有无真菌感染的 可能,如确诊应尽快加用抗线)抗组织胺药物的应用: ? 选用H1受体拮抗剂1至2种口服, ? 皿治林片剂,10mg,qd, ? 阿洛刻5mg,bid, ? 也可选用盐酸苯海拉明注射液肌肉注射,后改用 口服制剂, ? (4)维持水、电解质平衡和纠正酸 碱代谢紊乱 ? 由于高热、进食困难、创面大量渗出或皮 肤大片剥脱等常导致低蛋白血症、水电解质紊 乱,应及时加以纠正; 必要时可输入新鲜血液、血浆或清蛋白以 维持胶体渗透压,可有效减少渗出; ? ? 若伴有肝脏损害,应加强保肝治疗。 ? (5)加强护理: ? 加强护理及外用药物治疗,是缩短病程、成功 治疗的重要保障。 ? 1.皮肤损害的处理 :对皮损面积广、糜烂渗出 重者应注意保暖,可每天更换无菌被单; ? 局部可用3%硼酸溶液或生理盐水湿敷,同 时注意防止褥疮的发生; ? 2.眼病损害的处理:累及黏膜者应特别注意眼 睛的护理,需定期冲洗以减少感染及防止球睑结 膜粘连; ? 闭眼困难者可用油纱布覆盖以防角膜长久暴 露而损伤。 ? 3.口腔损害的处理: ? 经常用3%的硼酸溶液处理。 ? 4.生殖器粘膜损害的处理: ? 清洁创面,3%的硼酸溶液湿敷,氧化 锌软膏外用

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